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遇事不决,量子力学;反复咳喘,支气管哮喘?

2021-04-25 00:00:01医学界
核心提示:还有这么多可能呢

孩子出现反复喘息,你首先想到的是什么病?

“支气管哮喘?”

临床上经常遇到反复喘息的患儿,我们知道支气管哮喘的诊断标准其中一条就是反复发作的喘息,所以很容易联想到这个病。

那是不是所有反复喘息的患儿都是哮喘呢?

答案当然是否定的。

尤其是对常规治疗反应差的喘息应根据病史、临床表现等考虑其他疾病。

对于孩子,首先应该想到的就是支气管异物。

异物吸入:

多发生在学龄前儿童,尤其是3岁以下婴幼儿。一般有吸入异物病史,但也有患儿无明确异物吸入史,常被误诊为肺炎和哮喘。抗哮喘治疗无效。

异物引起的喘鸣音均为局限性。由于右支气管相比左支气管较粗、短、长,因此多数患儿以右侧支气管异物为主。

胸部CT影像学特征以肺气肿、局限性阻塞或纵膈移位为主,若据此仍无法确定是否有气管支气管异物时,可结合临床症状采用支气管镜检查以确诊。

对于小年龄组患儿还要想到先天的气道或肺发育异常的疾病。

先天性喉喘鸣:即先天性喉、气管缺乏软骨支架,阻塞喉部,引起呼吸困难,造成吸气性喉喘鸣。

先天性肺叶气肿:为支气管缺乏支架所致,主要症状为气短,可出现哮鸣和间歇性紫绀。

先天性喉蹼、气管食管瘘:可使大气道受压出现哮鸣。通过喉镜、食管镜可确诊。

支气管软化:患儿哭吵、进食时或上呼吸道感染期间有单音调哮鸣音,可伴有双相喘鸣;剧烈咳嗽;自出生后经常出现症状。用常规的平喘治疗无效。确诊要靠纤维支气管镜。

气管、支气管狭窄:是常见的气道发育畸形,可表现为出生后不久出现持续性的喘鸣音或反复喘鸣音、呼吸困难,对支气管扩张剂、激素及氨茶碱治疗无效。确诊要靠纤维支气管镜。

支气管肺发育不良:多见于早产儿,出生体重低,出生时呼吸困难;需要长时间机械通气或吸氧。

此外,还要考虑到先天性心、血管异常。

环状血管畸形:如肺动脉吊带、双主动脉弓,存在持续性呼吸音异常或单音调哮鸣音,或吸气性喘鸣;症状严重者可以出现喂养困难和呼吸困难。

先天性心脏病:可有心脏杂音;哭吵、运动和进食时可有发绀;生长发育异常;声音嘶哑;心动过速;呼吸急促或肝肿大;可有吸气性喘鸣。

近年,结核感染有逐渐抬头的趋势,对于喘息患儿也要常规做结核筛查。

支气管结核:可部分或完全阻塞气道出现喘鸣音。喘鸣音固定、持续,有结核感染的证据,结核菌素试验可初步筛查,影像学和纤维支气管镜检查可帮助诊断。

如果患儿既往有重症腺病毒或者支原体感染或者肺损伤的病史,出现反复喘息,需考虑BO。

闭塞性毛细支气管炎(BO):急性感染或肺损伤后出现慢性咳嗽、喘息和呼吸困难,运动不耐受,对支气管扩张剂反应差。肺功能为阻塞性的通气功能障碍。肺高分辨CT可见马赛克灌注征,支气管扩张、肺不张、黏液栓。

如果患儿喘息或者咳嗽以平卧后为主,除了考虑咳嗽变异性哮喘,不能忽视胃食管反流。

胃食管返流:进食时或餐后咳嗽;反复肺部感染;特别是在大量进食后容易呕吐,有的患儿有不断吞咽的动作。患儿食管黏膜有炎症变化时,返流引起反射性气管痉挛,而致咳嗽和喘息。测定24小时食道pH值方法鉴别。

肺部变态反应性疾病:如变态反应性支气管肺曲霉菌病、肺嗜酸性粒细胞增多症、过敏性肉芽肿血管炎均可出现喘息。但从病史、X线的表现可作出鉴别。

变态反应性支气管肺曲霉菌病:是嗜酸性粒细胞肺炎中最常见的一种。与一般的支气管哮喘比较,本症的阻塞可逆性较差,故其哮喘症状多较顽固。痰检时可以发现淡黄色栓状物,内含烟曲菌菌丝及嗜酸粒细胞黏液栓。X线表现为近端支气管扩张。

过敏性肉芽肿血管炎(Churg—Straus综合征):为一系统性的嗜酸细胞性血管炎,通常在有哮喘和过敏性鼻炎的过敏体质的病人中发生,表现为顽固喘息,血嗜酸细胞增高,肺部的嗜酸粒细胞的浸润,P—ANCA阳性。因其为全身性的疾病,可有肺外的器官受侵,如心脏和消化道受累。

除此之外,还要考虑到以下疾病:

囊性纤维化(CF):出生后不久就开始咳嗽;反复肺部感染;生长发育异常(吸收不良);可见杵状指(趾),及大量松散油腻的粪便。汗液中氯增加,>60meq/L可诊断。

纤毛不动综合征:主要表现咳嗽;反复肺部轻度感染;耳部慢性感染和脓性鼻涕;对哮喘治疗药物反应差;50%的儿童有内脏转位。纤毛活检可助诊断。

免疫缺陷病:可表现为反复发热和感染(包括非呼吸系统疾病);生长发育异常。可根据免疫学检查作出鉴别。

其中,最具有“迷惑行为”的是病毒感染诱发的喘息。有的喘息患儿每次来就诊,都是因为呼吸道感染引起的,那么,这种情况应不应该诊断支气管哮喘。

反复病毒性呼吸道感染的咳嗽、流鼻涕、喘息症状通常<10天;且两次感染之间无症状;如果常规治疗>10天,上述症状仍时断时续,喘息发作频率累计≥ 4次,有可逆性气流受限的证据,且有家族过敏史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏,则应考虑支气管哮喘。

参考文献:

[1]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会. 儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)[J]. 中华儿科杂志,2020,58(9):708-717. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20200604-00578.

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